ACOG妇产科临床应用指南--妊娠合并哮喘(2)

在解释妊娠期哮喘的研究结果时，有很大的局限性。在前瞻性研究结果中显示很少发生严重的不良结局，可能是因为其哮喘的检测和治疗更好。积极地治疗妊娠合并哮喘的研究中心，均有很好的母婴结局。另外，研究中纳入的女性比一般人群会更积极的坚持使用治疗方案。在严重哮喘的女性中很少有更严重的不良结局可能与这项队列研究中参与者相对较少有关，因此其结果缺乏足够的说服力来得出有统计学意义的结果。尽管这些前瞻性研究的结果一致认为可以获得良好的妊娠结局，但是这并不表示可以将哮喘视为一种良性疾病，因为积极地哮喘控制是这些研究的重要部分，可以对妊娠结局有积极地影响。

临床注意事项和推荐

妊娠期怎样诊断哮喘?

妊娠期患者哮喘的诊断与非孕期相同。典型的哮喘包括典型的症状(喘鸣、咳嗽、呼吸困难和胸部急迫感)时间相关性(强度的波动，夜间加重)以及诱因(如过敏原、活动、感染等)。听诊时的哮鸣音可以支持诊断，但是没有哮鸣音也不能除外哮喘。理想的情况是，呼吸量测定法证明有气道阻塞并且至少部分可以逆转(使用支气管扩张剂后FEV1增加超过12%)有助于哮喘的诊断。但是，可以逆转的气道阻塞在一些有哮喘的患者中并不很明显。对于临床上怀疑有哮喘的患者，没有发现其气道阻塞可以逆转，实验性的使用哮喘治疗是合理的。在这些患者中，如果对哮喘治疗至少部分可以，也可以用于诊断妊娠合并哮喘。

在妊娠期出现新的呼吸症状的患者，最常见的鉴别诊断是妊娠期呼吸困难。妊娠期呼吸困难区别于哮喘的是，其通常没有咳嗽、喘鸣、胸部紧张感或者呼吸道阻塞。其他的鉴别诊断包括胃食管返流、后鼻滴流诱发的慢性咳嗽以及支气管炎。

妊娠合并哮喘的患者应该如何评估?

临床评估包括主观性评估和肺功能检查。因为随着妊娠的进展，其肺功能和哮喘的严重程度会发生变化，因此对有持续性哮喘的妊娠女性推荐常规的肺功能检查。对于门诊患者的肺功能的评估，呼吸量测定法更好，但是最大呼气量和最大呼吸流量测定也已经足够。患者的症状加重时需要进行最大呼吸流量测定和肺部听诊的评估。严重可控的哮喘应就临床症状的恶化和肺功能减退两方面进行评估。对其进行是否有住院治疗史(尤其是需要重症加强护理病房ICU或者插管治疗的住院治疗)、急诊或者其他非常规的哮喘治疗或者口服糖皮质激素的评估很重要。对没有进行控制治疗的患者，对其进行基于严重程度分级(表1)基础上的肺功能减退的评估很重要(表1)。在之前的12个月内如果有至少两次症状加重发作需要口服糖皮质醇激素治疗的应当归为持续型哮喘。在使用药物控制病情的患者中，评估病情的控制情况很有用(表1)。评估控制的强弱程度包括询问白天哮喘的发作频率、夜间症状频率、活动受限程度、发作期治疗的频率和FEV1。对妊娠合并哮喘的患者的评估也应当包括任何以前的妊娠对哮喘严重程度的影响以及控制情况，因为这可以帮助判断随后的妊娠进程。

妊娠时脱敏针能否开始或者继续使用?

使用过敏原免疫治疗，或者“脱敏针”，已经被证实对改善已知过敏原的哮喘患者的症状有效(4)。在两项研究中，没有发现妊娠期免疫治疗的不良作用(22，23)。但是，过敏反应是过敏原注射的可能风险，尤其在免疫治疗的早期增加剂量时，妊娠期的过敏反应与产妇的死亡、胎儿死亡或者二者的死亡有关。对已经达到维持剂量或者接近维持剂量、有明显临床改善而没有出现过敏反应的患者，推荐继续进行免疫治疗。在这些患者中，可以考虑减低剂量来进一步降低出现过敏反应的机会。基于风险-获益的考虑，通常不支持在妊娠期开始过敏原免疫治疗。

妊娠期哮喘发作期治疗方案是什么?

吸入性短效β2受体激动剂是治疗妊娠期哮喘急性发作的药物。吸入性沙丁胺醇是妊娠女性首选的短效β2受体激动剂，尽管其他的药物也适用。一般而言，多数轻到中度哮喘的患者应当使用两次以上的吸入性沙丁胺醇(2-6喷)或者每间隔20分钟使用喷雾的沙丁胺醇;对严重的症状加重可以使用更大剂量。为了避免母体和胎儿出现低氧血症，应建议患者一旦症状加重，如出现咳嗽、胸部紧张感、呼吸困难、哮喘或者PEFR降低20%，应当在家里就开始发作期治疗。如果反映良好(如症状减轻或者缓解，PEFR达到个人最大值的80%)，患者可以继续正常活动。如果患者的反应欠佳或者发现胎儿活动减少，就应当及时就医。

文章来源：《中国妇产科临床杂志》 网址: http://www.zgfcklczzzz.cn/zonghexinwen/2020/1106/350.html