SOAP联合Mini-CEX定期考核妇产科规培住院医师(3)

图2 观察组SOAP评价表联合Mini-CEX评价表成绩与培训时间的关系

4 讨论

4.1 SOAP部分的评价细节与心得

S：主观资料(Subjective data)：主观资料是妇产科规培住院医师通过病人或陪护家属的诉说而采集而得到的病人主观感受，需要住院医师尽量从病人的角度，用接近病人的表达方式，对这些内容进行汇报。内容包括：①主要症状及体征；②损伤过程；③既往史及药物治疗情况；④药物过敏史；⑤其他可能相关病史。O：客观资料(Objective data)：客观资料是妇产科规培住院医师通过查体、妇科内诊、检验报告、影像学检查以及通过住院医师本人在交流过程中亲自观察到的病人神情、状态、语言、动作等多方面途径获得的客观真实资料。内容包括：①生命体征；②心肺查体；③受累系统重点查体(阳性体征、相关阴性体征)。A：健康评估(Assessment)：此处需要注意的是健康评估可以不限于对病人疾病的评估，同时也可以包括病人的生理及心理问题、家庭及社会问题、原因不明的症状及主诉。内容包括：①简单总结资料；②列举问题；③诊断；④鉴别诊断；⑤问题的轻重程度及预后。P: 处理计划(Plan)：要求妇产科住院医师由细节问题出发，结合人文因素，全方位的为病人考虑进而解决病人的病痛，而不仅仅是简单的开药或手术。内容包括：①安排(辅助检查、影像学检查)；②治疗方式；③用药或操作；④健康教育；⑤入院治疗或随访时间。

4.2 Mini-CEX 部分的评价细节与心得

关于医疗问诊技能部分：要求住院医师能够合适地称呼病人并进行自我介绍、鼓励病人陈述病史、适当提问来获得所需的正确而充足的信息、对病人的情绪及肢体语言能做适当的回应；关于体格检查技能部分：要求住院医师预先告知病人检查目的与范围、根据病情进行全面而有重点的检查、正确的操作与实施步骤、适当且谨慎处理病人的不适；关于人文关怀、职业素质部分：住院医师要表现出尊重和关心、与病患建立良好的关系和信赖感、满足病人对舒适、受尊重、守密、渴望信息的需求；关于临床判断部分：要求住院医师能够归纳病史和体检资料、判读相关检查结果、鉴别诊断的能力、合理的临床思维、能判断治疗的益处、风险与费用；关于沟通技能部分：妇产科住院医师要注意向病人及家属解释检查和治疗的理由、解释检查结果和临床的相关性、给予相关治疗的健康宣教和咨询、语言技巧；关于组织效能部分：要求妇产科住院医师能按合理顺序处理、及时且适时，历练而间接；关于整体表现部分：要求指导教师综合评价住院医师的整体表现。

4.3 SOAP联合Mini-CEX评价过程中的挑战

SOAP联合Mini-CEX评估过程中的最大挑战是如何让规培指导教师对于规培学员排除个人因素影响，实行公平一致的评分标准[9]。通过实践经验我们得出基本的评分共识建议为：SOAP病例汇报评价表统一评价标准为：缺项1分，遗漏重要内容2分，未遗漏重要内容3分，内容完整但条理性稍差，内容完整且有条理5分。Mini-CEX评估共识为：见习期医学生平均级别为2级，实习期学员平均级别为4级，规培学员初期应达到4级、中期平均级别为6级、后期平均级别应达到8级。实际计分仍然以被考察学员的实际表现进行增减。实践发现指导教师根据此评分标准进行打分，可以提高SOAP联合Mini-CEX评估的信度及效度。

4.4 SOAP联合Mini-CEX评价的应用在住院医师培养中的优势

SOAP联合Mini-CEX评价具有全面、简便、高效的优势，不但能够真实完整地反映规培学员的知识及能力，并且通过相应的学习与训练能够明显提高住院医师临床工作水平[10]。它改变了传统的临床教学中，主要依靠指导教师单方面传授而变成了直接的观察学员与病人沟通的真实情况，并能够现场提出指导意见，加深学员的理解。本次研究中观察组与对照组学员首次考核成绩处于同一水平，经过12个月的临床学习及培训，学员对于妇产科学知识、临床技能等都有长足进步，这符合客观学习规律。然而，从对比分析来看，定期进行SOAP联合Mini-CEX评估，并且根据每次评估结果进行有针对性的学习和训练的观察组学员12个月以后成绩明显高于对照组学员，差异有统计学意义(P<0.05)。由于迅速摆脱学生身份，应用人文关怀沟通方面的能力，更加专业高效的与病人及家属进行沟通，观察组学员得到更多来自病人和家属的认可和赞扬，更加促进了住院医师进行相应训练的热情和积极性。

文章来源：《中国妇产科临床杂志》 网址: http://www.zgfcklczzzz.cn/qikandaodu/2020/1112/378.html