案例教学在妇产科规培医师临床思维能力培养中(2)

4 组织讨论、学习

4.1 学员自主汇报及互相讨论

首先由管床规培医师对病例资料进行汇报，包括病史汇报、体格检查、专科查体、辅助检查分析等，并提出自己的诊断、诊断依据、鉴别诊断及治疗方向，然后其余规培医师根据管床医师的汇报进行分析，并提出自己的见解。如在进行病史采集时是否有遗漏之处，根据现病史中对患者症状的询问是否体现了疾病的症状，是否仔细询问伴随的阳性的症状和阴性的症状等，对其月经生育史的采集是否全面，是否仔细询问性伴侣的情况，进行体格检查时需重点检查的部位是否注意，专科检查是否规范，检查结果记录是否全面，辅助检查分析是否全面等，在学员进行讨论过程中带教老师尽量不发言，但需记录讨论过程中存在的问题，对于争议的问题也可暂不回答，仍然由学员继续分析、讨论，判断管床医师的诊断依据是否充分，鉴别诊断是否合理，有无需要补充的内容等，并提出自己的理由。然后进行治疗分析讨论，每一名学员需对患者的所有临床资料进行分析讨论，并提出自己的治疗方案及依据。

4.2 老师引导讨论及点评

学员讨论结束后，由带教老师进行讲解、评价及总结。以本案例为例，患者处于育龄期，患有子宫肌瘤，在学员进行病史讨论时应注意病史中是否体现有患者月经变化，包括经量、经期及月经周期的变化，若有变化是否与其他疾病进行鉴别，此时需在诊疗思路上初步判定该变化是否由肌瘤引起，若不是，需做何种检查，若是，应从何分析，在制定治疗方案时能否解决该问题。另外患者是否有盆腔器官的压迫症状等，若有，在妇科检查及体格检查时是否能得到证实，同样在制定治疗方案时仍需考虑能否解决该问题。在月经生育史中尤其需询问患者近期及以后是否有生育要求，这一点相当重要，并直接影响到治疗方案的制定。在对辅助检查进行分析时对病史采集进行回顾，若病史提到经量增多，则需注意血常规及凝血功能有无异常初步判断经量增多的程度，进一步结合B超检查分析肌瘤位置与经量改变是否有关，若无关，则是否需要进一步检查了解原因及做何种检查，同时分析肌瘤的位置是否会引起患者盆腔压迫症状等，若有，体格检查时会不会有相应的体征，并提问专科查体的注意事项。专科查体操作性强，同时也是医患矛盾发生的高风险时期，带教老师在总结时需将医患沟通技巧、人文关怀及隐私保护融入案例，此时甚至可以加入情景演练，让学员更记忆深刻。指导学员将理论知识运用于临床实践中，即每一句病史的描述都有它存在的理由，每一个辅助检查都有它存在的价值，使规培医师在诊疗过程中渐渐养成一个连续的、扩散的思维习惯，而不局限于病例本身。当诊断明确以后，即进行治疗分析讨论，学员们根据自己对所学知识的领悟、对病例的理解分析得出自己的治疗计划。此时带教老师应对每位学员的治疗计划进行点评，并提出依据。最后根据本病例的特点，分析出适合该患者的最佳治疗方案及理由，以本案例为例，在治疗子宫肌瘤众多方案中，为什么最后患者会选择行高强度聚焦超声消融（HIFU）治疗，并对其依据进行充分讨论。

4.3 老师指导扩展学习

高强度聚焦超声消融（high intensity focused ultrasound ablation，HIFUA）治疗，又称超声消融治疗（ultrasound ablation），是在医学影像学引导下，将体外低强度超声波聚焦于体内目标区域，形成高能量的焦点，致焦点区域的组织很短时间发生凝固性坏死，而焦点外的组织无明显损伤的一种治疗方式。高强度聚焦超声作为一种无创治疗方式，近年来被较多地运用于妇科子宫肌瘤、子宫腺肌症[9]的治疗中，其临床效果也得到了国内外学者的一致认同[10]。讨论时对近年来用于治疗子宫肌瘤的HIFU技术原理进行学习和探讨，并对该疾病未来的治疗方向进行展望和分析，扩展了学员该类疾病的知识量。此时带教老师可以结合学院课前查阅的相关文献进行讲解，这对带教老师的教学能力和知识能力要求更高，使得带教老师讨论前需认真查阅资料及备课，这就实现了教学相长。

妇产科住院医师规范化培训是目前培养妇产科专业医师的必经途径，而妇产科医师的专业素养直接影响着广大妇女的身体及生殖健康，在规培教学带教过程中，如何有效并高质地培养妇产科规培医师的临床思维能力是目前规培教育中面临的重大问题。案例教学目前已开始尝试应用于其它专业规培医师的培养中，并取得了良好效果[11-12]。本次通过对子宫肌瘤HIFU治疗的案例教学也加深了学员对子宫肌瘤该类疾病的认识及理解，并扩展了其知识面，使学员将所学知识全部穿插于临床诊疗过程中，形成连续而有序的临床诊疗思维，并在脑海里形成一个该类疾病的知识库，在以后临床工作中面临该类疾病时能举一反三，具体情况具体分析，而不拘泥于疾病本身，做到个体化治疗。

文章来源：《中国妇产科临床杂志》 网址: http://www.zgfcklczzzz.cn/qikandaodu/2020/1112/380.html