首版《急性脑梗死缺血半暗带临床评估和治疗中(3)

这版共识中，从临床常用的影像学手段到快速发展的人工智能都包含在内，供广大一线医生参考，为“组织窗替代时间窗”这一理念的推广提供依据，为更多患者带来获益。

曾进胜教授也为我们全面地介绍了缺血半暗带影像学评估技术的应用与发展，并作出以下补充：

• 在不具备多模式影像评估条件时，可通过常规CT/MR影像学上的梗死核心和临床症状“不匹配”，来初步间接反映缺血半暗带存在，但是阈值的界定仍需进一步验证。例如①当患者NIHSS评分较高，但影像学检查提示较小梗死核心时，提示存在较大范围缺血半暗带。②NIHSS≥6而ASPECTS≥6，或NIHSS≥8分而DWI高信号体积≤25m的患者，提示存在缺血半暗带，在时间窗内可考虑行血管内治疗，而不必要再进行灌注成像等其他影像学评估。
• 后处理软件和人工智能后处理系统的不断完善，也使梗死核心和缺血半暗带评估从定性逐渐发展为快速精准定量模式。其具有以下优势：①协助临床医师快速阅读影像并精准识别急性血管闭塞；②有助于早期准确计算梗死核心和缺血半暗带体积；③可进行快速、全自动和定量判定，弥补了主观判断的缺陷。目前，人工智能辅助分析软件——RAPID也已被广泛应用于EXTEND-IA、DEFUSE-3等大型临床随机对照研究，但在我国各卒中中心还有待推广普及。
• 侧支循环的评估有助于判断缺血半暗带的转归，但目前对侧支循环的评估仍缺乏统一的影像学评估体系，各种评估手段的准确性也有待验证。

针对曾教授提到的最后一点，宋海庆教授在采访中表示，从研究角度而言，大家都认可侧支循环是影响缺血半暗带的重要因素，拥有良好侧支循环的患者，缺血半暗带存在的时间可能更长，预后更好。但问题是临床如何准确评估患者的侧支循环状况？

目前认为DSA是评估侧支循环的“金标准”，但DSA属于有创性检查，也需要注射造影剂，在急诊状态下无法快速实现。DSA与CT、MRI等技术也无法相互替代。在条件允许的情况下，仍建议医生提供DSA判断患者的侧支循环情况。但未来可能需要探索更好、更快速的方法来评估侧支循环，帮助临床精准筛选患者，让更多患者获益。

对此，徐运教授的观点也值得我们深思，徐教授表示我们不可能等所有的技术都完善以后才开始临床实践，在能够做到80%准确、可靠时，就可以考虑推广应用；临床研究在不断发展、推进，即使现在我们认为做到了100%，可能几年后这个100%又只有80%。

如果对单一的评估方法存在顾虑，可以考虑结合两到三个评估方法来帮助进行临床决策。

挽救缺血半暗带应注重多维度综合治疗，改善侧支循环是重要辅助

吴波教授介绍道，对于缺血半暗带的治疗，这版共识从多个方面进行了推荐：

• 第一，是血管再通治疗。包括两种特异性治疗方案：①使用阿替普酶或尿激酶等药物进行静脉溶栓，使血栓崩解、血管再通；②如果是大血管闭塞，可以通过导管抽吸或支架取栓等介入手段恢复血流，挽救缺血半暗带。
• 第二，是改善侧支循环治疗。既然侧支循环是影响缺血半暗带的重要因素，通过应用改善侧支循环药物，例如尤瑞克林，能够帮助扩张缺血区血管、挽救缺血半暗带。
• 第三，无论大血管闭塞还是心源性栓塞，都可以通过抗血小板或抗凝治疗来预防卒中复发；也有少部分研究认为这类药物可以通过发挥抗炎作用对挽救缺血半暗带起到一定的效果。
• 第四，是神经保护治疗。但目前相关临床证据较少，还需要未来更多的临床研究继续探索神经保护剂对缺血半暗带的作用。
• 第五，对伴发疾病和卒中并发症的治疗也很重要。

于生元教授在采访中也表达了类似的观点，同时他强调要从多维度、多靶点进行治疗，尽可能使半暗带区域的神经元恢复正常，减少其向梗死区域的转化。

此外，上述治疗方式中，尤瑞克林是改善侧支循环治疗中的常用药物，吴波教授也从其作用机制角度出发，为我们介绍了尤瑞克林可能为患者带来的获益：

文章来源：《中国妇产科临床杂志》 网址: http://www.zgfcklczzzz.cn/zonghexinwen/2021/0714/859.html